5. ¿Cómo funciona la cobertura de Medicare?

Medicare es el programa federal de seguro para los estadounidenses de 65 años de edad o mayores, algunos estadounidenses con discapacidad, e individuos con enfermedad renal terminal (ESDR, por sus siglas en inglés). El plan de Medicare original, el cual está disponible a nivel nacional, es un plan de pago por servicio que administra el Gobierno Federal. Éste paga muchos servicios de salud y suministros, pero no paga todos sus gastos de atención médica.

Generalmente, usted debe inscribirse en Medicare cuando es elegible la primera vez. Si usted elige inscribirse en un tiempo posterior, usted pagará una multa por inscripción tardía.

Si usted ya tiene seguro de salud por medio de un empleador u otra fuente, hable con su administrador de beneficios para determinar si debe inscribirse en Medicare o no, mientras tiene cobertura.

El Medicare tiene cuatro partes: seguro de hospital, conocido como Parte A; seguro médico, conocido como Parte B, el cual ofrece pagos para médicos y servicios relacionados; y cobertura para medicamentos por prescripción, conocido como Parte D. La Parte C de Medicare, le ofrece la alternativa de recibir los beneficios de Medicare A, B y D a través de un plan de salud privado, como un HMO o PPO. Esta cobertura se conoce como Medicare Advantage (Ventaja Medicare).

La mayoría de las personas no pagan una prima por la Parte A, ya que la han pagado por medio de los impuestos de la planilla cuando trabajaban. Existe una prima mensual para el Medicare Parte B ($93.50 por mes en el 2007, pero las personas con ingresos mayores de $80,000 pagan más).

Usualmente, usted pagará una prima si decide inscribirse en el plan de medicamentos por prescripción de Medicare. Si no se inscribe en el momento que es elegible, su prima será más alta si decide inscribirse posteriormente. También, una vez haya pasado su primera elegibilidad, tendrá que esperar el período de inscripción anual (generalmente, de noviembre 15 a diciembre 31 de cada año) para poder inscribirse en la cobertura de medicamentos por prescripción de Medicare.

Beneficios de Medicare para los medicamentos por prescripción

En enero del 2006, la cobertura para medicamentos por prescripción (Parte D) comenzó a estar disponible por primera vez para los beneficiarios de Medicare. A través de este nuevo beneficio, Medicare ahora paga por una porción de los costos de sus medicamentos por prescripción. Tanto los medicamentos por prescripción de marca como los genéricos están cubiertos en farmacias participantes alrededor del país. Todos las personas con Medicare son elegibles para inscribirse en esta cobertura, independientemente de sus ingresos y recursos, estado de salud, o gastos de prescripciones actuales.

¿Tiene ingresos y recursos limitados? De ser así, puede que sea elegible para recibir ayuda adicional para la cobertura de sus medicamentos por prescripción.

Si usted decide tener esta cobertura, usted podrá obtener sus medicamentos de una de las dos maneras. Usted puede comprar un plan individual de medicamentos, o usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage, como un HMO o PPO. De cualquier forma usted pagará una prima mensual, la cual varía de acuerdo al plan, coaseguro o copagos por sus medicamentos, y en algunos casos un deducible anual (no más de $265 en el 2007).

Existen muchos planes que participan en el programa de prescripción de medicamentos de Medicare. Esta amplia competencia entre los planes, debería tener un efecto positivo en los gastos por cuenta propia del consumidor. No obstante, los deducibles, gastos por cuenta propia, y medicamentos con cobertura varían de gran manera entre los planes. Algunos planes puede que ofrezcan más cobertura y medicamentos adicionales por una prima mensual más alta.

Si usted tiene un ingreso y recursos limitados y califica para recibir ayuda adicional, puede que no tenga que pagar una prima o deducible. Si usted es elegible, recibirá ayuda para pagar la prima mensual de su plan de medicamentos, deducible anual, y copagos de sus medicamentos. La cantidad de ayuda que reciba dependerá de su ingreso y recursos.

Para saber si usted califica para recibir ayuda adicional, contacte al Seguro Social al 1-800-772-1213 (para español, marque el #2) o en línea pulsando http://www.socialsecurity.gov/espanol/index.htm. O puede contactar a la oficina de asistencia médica Estatal. Llame a Medicare al 1-800-Medicare (para español, marque el #2) o pulse https://s044a90.ssa.gov/apps6z/FOLO/fo001.jsp (disponible en inglés) para obtener el teléfono de una oficina de asistencia médica en su Estado.

Si usted ya tiene cobertura para medicamentos por prescripción por parte de su empleador, previo empleador u otra fuente, puede que esté mejor manteniendo esa cobertura. Contacte a su administrador de beneficios para conocer como su cobertura existente funciona con la cobertura de medicamentos de Medicare antes de tomar una decisión. Puede que usted decida mantener la cobertura de medicamentos que tiene, o puede que quiera inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare en vez del suyo, o en adición a su plan actual.

Si usted piensa que es mejor cambiarse del plan de medicamentos que recibe por medio de su empleador, asegúrese de consultar con su empleador primero. Si deja la cobertura que recibe por medio de su empleador y después cambia de opinión, probablemente no podrá regresar al mismo plan para recibir cobertura de salud o de medicamentos por prescripción.

Su empleador, sindicato, u otro grupo es su mejor fuente de información sobre su cobertura de medicamentos actual. Si necesita más ayuda para decidir lo que debe hacer, puede llamar a su programa de Asistencia de Seguro de Salud Estatal para obtener consejería personalizada sobre sus opciones. Para obtener el número de teléfono visite http://www.medicare.gov/ en línea y seleccione “Helpful Telephone Numbers and Web Sites” (Números de Teléfono y Sitios Web útiles), disponible sólo en inglés.

Planes de Medicare Advantage

Otro tipo de cobertura de Medicare, conocida como Medicare Advantage Plans (Planes de Ventaja Medicare), está disponible en muchas áreas del país. Estos planes de Medicare incluyen HMOs, PPOs, planes privados de pago por servicio y planes para necesidades especiales.

En comparación con el Plan de Medicare Original, los planes de Medicare Advantage generalmente le ofrecen más opciones y algunas veces beneficios adicionales, tales como cobertura por más días en el hospital. Muchos incluyen la cobertura de medicamentos Parte D. Para afiliarse a un plan de Medicare Advantage, usted debe tener cobertura de Medicare Parte A y Parte B. Usted pagará la prima mensual por el Medicare Parte B, y puede que también tenga que pagar una prima en su plan de Medicare Advantage por los beneficios adicionales que ofrece.

Seguro Suplementario Medigap

Debido a que Medicare no cubre todos los gastos médicos, las personas que no tienen otro seguro médico y optan por no inscribirse en un plan de Medicare Advantage pueden decidir comprar una póliza Medigap. El Medigap es un seguro privado que ayuda a cubrir algunas de las brechas en los beneficios de Medicare.

Desde 1992, han existido 10 pólizas estándar de Medicare suplementario. Estas pólizas de Medigap fueron designadas con las letras de la A a la J. En el 2005, dos nuevas pólizas Medigap—designadas con las letras K y L—fueron añadidas. Las pólizas de Medigap K y L tienen gastos por cuenta propia más altos y primas más bajas que las pólizas de la A a la J. Aunque todas las 12 pólizas estándares puede que no estén disponibles donde usted vive, el Plan A suplementario está disponible a los beneficiarios de Medicare en todas partes.

Para más información sobre Medicare, pólizas de Medigap, y cobertura de medicamentos por prescripción de Medicare, contacte a los Centers for Medicare and Medicaid Services (Centros de Servicio de Medicare y Medicaid). Visite su sitio Web pulsando http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp o llame al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) y marque el #2 para español.

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